FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
I. BIODATA
A. IDENTITAS KLIEN :
1. Nama (Inisial) :
2. Tempat tanggal lahir/Umur :
3. Jenis kelamin :
4. Status
perkawinan :
5. Agama :
6. Pendidikan :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
9. Tanggal masuk
RS :
10. Tanggal
pengkajian :
11. Diagnosa
medik :
12. Golongan
darah :
13. Rencana
therapy :
B. IDENTITAS PENANGGUNG :
1. Nama
(Inisial) :
2. Tempat tanggal lahir/Umur :
3. Jenis kelamin :
4. Hubungan dgn
klien :
5. Agama :
6. Pendidikan :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
II. ALASAN
MASUK RUMAH SAKIT :
III. KELUHAN
UTAMA :
IV. RIWAYAT
KESEHATAN
A. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
P
Q
R
S
T
B. RIWAYAT KESEHATAN YANG
LALU
1. Penyakit yang pernah dialami :
2. Kecelakaan yang pernah dialami :
3. Apakah
klien pernah dioperasi dan dirawat dirumah sakit ?
4. Apakah
klien alergi terhadap makanan, obat-obatan, zat/substansi kimi, textil, dll ?
5. Apakah
klien sering mengkonsumsi obat-obatan bebas ?
C. RIWAYAT KESEHATAN
KELUARGA
1. Penyakit
yang diderita atau pernah diderita oleh keluarga ?
2. Genogram
V. RIWAYAT
PSIKOSOSIAL
1. Apakah yang
diharapkan klien saat ini :
2. Apakah
klien merasa rendah diri dengan keadaannya saat ini :
3. Bagaimana
menurut klien dengan keadaannya saat ini :
4. Apakah klien tinggal di rumah
sendiri atau di rumah kontrakkan :
5. Apakah
hubungan antar keluarga harmonis atau berjauhan :
6. Siapakah
yang mengambil keputusan dalam keluarga :
7. Apakah klien merasa cukup dengan
keadaan ekonomi keluarganya saat ini :
8. Apakah
hubungan antar tetangga baik :
9. Apakah
klien aktif mengikuti kegiatan kemasyarakatan yang ada di sekitar tempat
tinggalnya :
10. Harapan klien setelah
menjalani perawatan :
VI. RIWAYAT
SPIRITUAL
1. Apakah klien yakin dengan
kepercayaan yang dianutnya :
2. Apakah klien taat beribadah :
3. Apakah klien mengikuti kegiatan
agama yang ada di sekitar tempat tinggalnya
VII. AKTIVITAS
SEHARI-HARI
A. NUTRISI
KONDISI
|
SEBELUM
SAKIT
|
SAAT
INI
|
1. Selera makan
2. Menu makan
3. Frekwensi makan
4. Makanan yang disukai
5. Makanan pantangan
6. pembatasan pola makan
7. Cara makan
8. Ritual saat makan
|
B. CAIRAN
KONDISI
|
SEBELUM
SAKIT
|
SAAT
INI
|
1. Jenis minuman
2. Frekwensi minum
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemenuhan
|
C. ELIMINASI (BAK &
BAK)
KONDISI
|
SEBELUM
SAKIT
|
SAAT
INI
|
1. Tempat pembuangan
2. Frekwensi (waktu)
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahar
|
D. ISTIRAHAT TIDUR
KONDISI
|
SEBELUM
SAKIT
|
SAAT
INI
|
1. Jam tidur
§ Siang
§ Malam
2. Pol
3. a tidur
4. Kebiasaan sebelum tidur
5. Kesulitan tidur
|
E. OLAH RAGA
KONDISI
|
SEBELUM
SAKIT
|
SAAT
INI
|
1. Program olah raga
2. Jenis dan frekwensi
3. Kondisi setelah olah raga
|
F. PERSONEL HYGIENE
KONDISI
|
SEBELUM
SAKIT
|
SAAT
INI
|
1. Mandi
a. frekwensi
b. cara
c. dimana/tempat
2. Cuci Rambut
a.
frekwensi
b.
cara
3. Gunting kuku
a.
frekwensi
b.
cara
4. Gosok gigi
a.
frekwensi
b.
cara
|
G. AKTIVITAS/MOBILITAS
FISIK
KONDISI
|
SEBELUM
SAKIT
|
SAAT
INI
|
1. Kegiatan sehari-hari
2. Pengaturan jadual harian
3. Penggunaan alat Bantu aktivitas
4. Kesulitan pergerakan tubuh
|
H. REKREASI
KONDISI
|
SEBELUM
SAKIT
|
SAAT
INI
|
1. Waktu luang
2. Waktu senggang keluarga
3. Kegiatan
hari libur
|
VIII. PEMERIKSAAN
FISIK
A. KEADAAN UMUM KLIEN
Baik…………,Lemah……………….,Sakit berat…………
B. TANDA-TANDA VITAL
1. Suhu :
2. Nadi :
3. Respirasi :
4. TD :
C. ANTROPOMETRI
1. Tinggi
Badan :
2. Berat
Badan :
D. SISTEM PERNAFASAN
1. Hidung : Simetris ……………, Pernapasan
cuping hidung :………………..
Secret : ………………., Polip : ……………., Epitaksis :…………………..
2. Leher : Pembesaran kelenjar :
………………, Tumor : …………………….
3. Dada
v Bentuk dada : Normal
……………, Barrel chest ………, Pigeon Chest ………, Funnel Chest …………
v Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversal : …………..
v Gerakan dada : Simetris : ………Retraksi dinding dada: ………, Otot bantu
pernapasan ………………….
v Palpasi : Vocal
premitus : …………….., Taktil premitus ………………
v Bunyi napas : Vesiculer ……….., Bronchial …….., Bronchovesikuler …………
v Bunyi nafas tambahan : Ronchi : …………, Stridor……….., Rales ……………..
4. Clubbing Finger : …………………..
E. SISTEM CARDIOVASKULER
1. Conjuctiva : pucat/tidak
2. Bibir :
pucat/cianosis
3. Arteri
carotis :
kuat/lemah
4. Tekanan vena
jugularis : meninggi/tidak
5. Ukuran jantung :
Normal…….., membesar………, Ictus cordis ……..
6. Suara/bunyi
jantung :S1...,S2…,Bising
aorta…,Murmur….,Gallop…..
7. Capillary refilling time…..detik
F. SISTEM PENCERNAAN
1. Sklera :
ikterus/tidak,
2. Bibir :
lembab…..,kering….,pecah-pecah….,labio skizis….
3. Mulut :
stomatitis….,palato skizis…,jumlah gigi…, kemampuan menelan baik/sulit
4. Gaster :
kembung….,nyeri…,gerakan peristaltic…,bising usus…,
5. Abdomen (
perkusi dan palpasi) : Hati…, limpa ….., ginjal…..
6. Anus :
Lecet…., Haemoroid…
G. SISTEM PENGINDERAAN
1. Mata
·
Kelopak mata…,bulu mata…., alis…..
·
Visus (gunakan snellen card)
·
Lapang pandang……….
2. Hidung
·
Warna membrane mukosa :……
·
Fungsi penciuman…..,perih di hidung…..,
trauma…., epistaksis……
·
Polip :
ada/tidak
·
Deviasi septum :
ada/tidak
·
Sekret :
ada/tidak
·
Sillia :
ada/tidak
3. Telinga
a. Keadaan daun telinga……, kanal
auditorius : bersih……., serumen…….
b. Fungsi pendengaran ......
c. Test Fungsi
pendengaran : rinne……., Weber…….,Schwabach……
H. SISTEM PERSARAFAN
1. Fungsi
cerebral :
a. Status
mental : orientasi.., daya ingat…perhatian dan perhitungan ….. bahasa…..
b. Tingkat
kesadaran/GCS :
2. Fungsi
cranial :
§ N I :
§ N II :
§ N III :
§ N IV :
§ N V :
§ N VI :
§ N VII :
§ NVIII :
§ N IX :
§ N X :
§ NXI :
§ N XII :
3. Fungsi
motorik : Massa otot…..,tonus
otot….,kekuatan otot…..
4. Fungsi
Sensorik : rasa sakit ....... sentuhan ......
diskriminasi ....... posisi....… stereogenesis ... ..grafestesia
5. Fungsi
cerebellum : Koordinasi…keseimbangan…..
6. Reflex :
Bisep….,Trisep….,Patella…,Babinski….
7. Iritasi meningen : kaku kuduk…., laseque sign…., kerniq sign….., brudzinski I dan II….
I. SISTEM
MUSKULOSKELETAL
1. Kepala : Bentuk
kepala ……………….. gerakan ………………………
2. Vertebrae : Scoliosis
……… Kiposis ……… Lordosis……… Gerakan ……… Fungsi gerak …………….. ROM
………………
3. Pelvis :
Gaya jalan …………… Gerakan ……… Trendelenberg Test ………… Ortolani Barlow …………………ROM
……………..
4. Lutut : Bengkak ……… Kaku
……… Gerakan ……… Mc. Murray Test ……………Ballotement Test …………………….
5. Kaki :
Bengkak ………Gerakan ……Kemampuan jalan ……Tanda tarikan …………
6. Tangan :
Bengkak ………………Gerakan ………………ROM ……………..
7. Cara
berdiri (Normal/Tidak) : ………………………………
8. Posisi berdiri (Lengkung Spinal,servikal, thorakal) : ………………………
9. Postur saat
duduk ( Normal/Tidak ) :………………………………………
10. Sendi :
v Pembengkakan ( Ada/Tidak ) : ………………………………………………
v Inflamasi ( Ada/Tidak ) : …………………………………………………..
v Kekakuan ( Ada/Tidak ) : ……………………………………………………..
v Penurunan gerak sendi ( Ada/Tidak ) : ………………………………….....
J. SISTEM
INTEGUMEN
1. Rambut :
Warna …………………………… Mudah dicabut ………..............
2. Kulit :
Warna ………Temperatur …..Kelembaban ……Bulu kulit …… Erupsi …….. Tahi lalat ……
Ruam …… Texture ………… Petekie…… Ekimosis …………
3. Kuku : Warna …… Permukaan kuku ………Mudah Patah …… Kebersihan ……….
K. SISTEM ENDOKRIN
1. Kelenjar tyroid :
2. Ekskresi urine
berlebihan…..,polydipsi,,,,polyphagi….
3. Suhu tubuh
yang tidak seimbang……,keringat berlebihan….
4. Riwayat
bekas air seni dikelilingi semut…
L. SISTEM PERKEMIHAN
1. Odema palpebra :………… Moon Face…………Odema anasarka ………….
2. Keadaan kandung kemih
……………………………………………………
3. Nocturia ………… Dysuria ……………… Kencing batu …………………
M. SISTEM REPRODUKSI
1. Wanita
Payudara : Putting ………… Areola mamae ……………
Besar ……………
Labia mayora dan
minora : Bersih ……….. Secret ……….. Bau ……………
2. Pria
Keadaan Gland penis
: Uretra …………………. Kebersihan ………………
Testis sudah turun
……………………………………………….
Pertumbuhan rambut
: Pubis …………Janggut………. Ketiak …………….
Pertumbuhan jakun
…………… Perubahan suara ……………………………
N. SYSTEM IMUN
1. Alergi : Cuaca ……Debu ……… Bulu binatang …………Zat kimia ……….
2. Penyakit yang berhubungan dengan
perubahan cuaca : Flu ………….. Urticaria ……… Lain – lain …………….
IX. PEMERIKSAAN
PENUNJANG/TEST DIAGNOSTIK
1.
Laboratorium :
3. CT
Scan :
4. MRI, USG, EEG, ECG,
dll :
X. TERAPI
SAAT INI (TULIS DENGAN RINCI)
0 komentar:
Posting Komentar