standart dokumentasi keperawatan

KARAKTERISTIK STANDAR DOKUMENTASI

Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang perawat.

–> Memberikan panduan dalam pertanggungjawaban profesional.

–> Meningkatkan kepuasan perawat

–> Memberikan kriteria hasil untuk evaluasi askep

–> Memberikan kerangka kerja yang sistematis untuk pengambilan keputusan dan praktik keperawatan.

Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang klien

–> Memberi tahu ide tentang tanggung jawab kualitas askep kepada klien

–> Meningkatkan kepuasan klien

–> Refleksi hak klien

MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Ada beberapa model dokumentasi keperawatan, yaitu:

a.SOR (Source – Oriented Record)

b. POR (problem- Oriented Record)

c. PROGRESS NOTES

d. CBE (Charting By  Exception)

e. PIE (Problem Intervention & Evaluation)

f. FOCUS

a. SOR (Source-Oriented Record)

–> catatan berorientasi pada sumber

–> Menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan.

–> Catatan berotientasi pada sumber ini ada 5 komponen, yaitu:

* Lembar penerimaan berisi biodata

* Lembar order dokter

* Lembar riwayat medik/penyakit

* Catatan perawat

* Catatan dan laporan khusus

KEUNTUNGAN SOR, YAITU:

1.Menyajikan data secara berurutan dan mudah di identifikasi

2.Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat

3.Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi, dan respon klien atau hasil.

KERUGIAN SOR, YAITU:

1.Potensial terjadi pengumpulan data yang terfragmentasi

2.Kadang mengalami kesulitan untuk mencari data seelumnya

3.Superfisial pencatatan tanpa data yang jelas

4.Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien

5.Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak

6.Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa

7.Perkembangan klien sulit di monitor.

b. POR (Problem-Oriented Record)

–> Catatan berorientasi pada masalah

–> Disusun berdasarkan masalah klien.

–> Integrasi semua data dari dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat

–> POR terdiri dari 4 komponen, yaitu:

* Data dasar

* Daftar Masalah

* Daftar awal rencana asuhan

* Catatan perkembangan

** Data dasar

–> Berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk rumah sakit

–> Mencakup pengkajian keperawatan, riwayat penyakit/kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium.

** Daftar Masalah

–> Berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar

–> Diisi pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien.

–> Mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosio-kultural, spiritual, tum-bang, ekonomi dan lingkungan

** Daftar awal rencana asuhan

–> Ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah

–> Dokter menulis instruksinya, perawat menulis instruksi keperawatan

–> Perencanaan awal terdiri dari 3 bagian, yaitu:

# Diagnostik – dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostik yang perlu dilakukan terlebih dahulu.

# Usulan terapi – dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah

# Pendidikan klien – dididentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang.

** Catatan perkembangan

–> Berisikan perkembangan/kemajuan dari tiap-tiap masalah yang telah dilakukan tindakan

–> Beberapa acuan catatan perkembangan,antara lain:

a) SOAP

Subyektif data, Obektif data, Analisi/Assesment dan Plan

b) SOAPIER

SOAP + Intervensi, Evaluasi, Revisi

c) PIE

Problem-Intervensi-Evaluasi

KEUNTUNGAN POR, yaitu:

1.Fokus catatan askep lebih menekankan pd masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi

2.Pencatatan ttg kontinuitas dari askep

3.Evaluasi dan penyelesaian maslah scr jelas dicatat

4.Data disususn berdasarkan masalah yang spesifik

5.Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan.

KERUGIAN POR, YAITU:

1.Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru.

2.Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah

3.SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu

4.Perawatan yg rutin mungkin diabaikan dlm pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia

5.P (dlm SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan

Pedoman penulisan catatan SOAPIER

1)Rujuk daftar masalah

2)Beri nomor secara berurutan

3)SOAP ditulis untuk tiap masalah

4)Data relevan untuk masalah spesifik

5)Catatan sementara untuk masalah yg belum pasti

6)Data subyektif apa adanya

7)Bila bimbang, gunakan diagnosa keperawatan untuk kesimpulan keadaan klien

8)Informasi ttg keadaan fisik, status pddkn, status mental

Cara penulisan tergantung pd sistem dokumentasi yg berorientasi pada masalah atau sumber

c. Progress – Oriented Record

–> Catatan yang berorientasi pada perkembangan/kemajuan

1. Catatan Perawat

Catatan perawat tiap 24 jam meliputi informasi tentang:

a) Pengkajian

b) Tindakan keperawatan mandiri

c) Tindakan keperawatan delegasi

d) Evaluasi

e) Tindakan dokter tetapi mempengaruhi tindakan kep.

f) Kunjungan tim kes.

2. Lembar Alur (Flowsheet)

–> catat hasil observasi

–> pengukuran berulang

–> tidak naratif

3. Catatan pemulangan & ringakasan rujukan

–> Disiapkan bila pasien pulang/pindah

–> Guna untuk perawatan lanjutan

–> Penulisan dokumentasi pemulangan meliputi:

* Masalah kesehatan yg masih aktif

* Pengobatan terakhir

* Penanganan yg masih harus diteruskan

* Kebiasaan makan dan istirahat

* Kemampuan untuk asuhan mandiri

* Gaya hidup dan agama

d. Charting By Exception (CBE)

–> Sistem dokumentasi yg hanya mencatat scr naratif dari hasil temuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.

KEUNTUNGAN CBE, YAITU:

1.Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi

2.Data tdk normal jelas, mdh ditandai dan dipahami

3.Data normal tdk menggangu informasi lain

4.Hemat waktu

5.Duplikasi dpt dikurangi

KERUGIAN CBE, YAITU:

1.Pencatatan scr narasi sangat singkat

2.Sangat tergantung pada cheklist

3.Pencatatan rutin sering di abaikan

4.Catatan kejadian ada yg tidah didokumentasikan

5.Tidak mengakomodasikan catatan disiplin ilmu lain

6.Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian

e. Problem Intervention & Evaluation (PIE)

–> Suatu pendekatan orientasi proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.

Karakteristik PIE, yaitu:

1.Proses dokumentasi dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian sistem tubuh tiap pergantian jaga (8 jam)

2.Data masalah hanya digunakan untuk askep jangka lama dg masalah kronis

3. Intervensi yg dilaksanakan dan rutin dicatat dlm flowsheet

4. Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor intervensi keperawatan yg spesifik berhubungan dg masalah yg spesifik

5. Intervensi langsung thd penyelesaiain masalah ditandai dg “I” (Intervensi) dan nomor masalah klien yg relevan dicatat

6. Keadaan klien sbg pengaruh dr intervensi diidentifikasi dg tanda “E” (evaluasi) dan nomor masalah

7. Tiap masalah yg diidentifikasi dievaluasi minimal 8 jam (tiap ganti jaga)

KEUNTUNGAN PIE, YAITU:

1.Memungkinkan penggunaan proses keperawatan

2.Rencana tindakan dan catatan perkembangan dpt dihubungkan

3.Pemberian askep kontinu

4.Perkembangan klien mulai dr masuk sampai pulang dpt digambarkan dg mudah

KERUGIAN PIE, YAITU:

1.Tdk dpt digunakan utk pencatatan semua disiplin ilmu

2.Pembatasan intervensi yg tdk aplikatif utk bbrp situasi keperawatan

f. FOCUS

–> Disebut juga dg Process Oriented System

–> Menggunakan proses keperawatan dalam mengorganisir dokumentasi asuhan.

–> Semua data yg masuk dlm catatan perkembangan di atur dg menggunakan format D A R (Data, Action, Response)

D : Data Subyektif & Obyektif

A : Tindakan keperawatan yg segera atau yg akan dilakukan

R : Respon klien thd tindakan medis/keperawatan

KEUNTUNGAN FOCUS, YAITU:

1.Fokus memberikan struktur pd cttn dg mengelompokkan isi cttn perkembangan mjdi data, tindakan dan respon

2.Fokus meningkatkan dokumentasi proses keperawatan terutama evaluasi

3.Fokus meningkatkan pemikiran analitik dg mengharuskan perawat menganalisis data dan  menarik kesimpulan.

KERUGIAN FOCUS, YAITU:

1.Pencatatan Action dpt membingungkan, khususnya tindakan yg akan atau telah dilakukan

2.Perawat sering kesulitan dalam mengkonstruksikan catatan fokus dan isi catatan

KONSEP PENDUKUNG DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Sebagai dokumen rahasia yg mencatat semua pelayanan keperawatan klien, catatan tersebut dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan hukum yang mempunyai banyak manfaat dan penggunaan.

Tujuan utama dari pendokumentasian adalah untuk:

1.Mengidentifikasi status kesehatan klien

2.Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum, dan etika, yang juga menyediakan:

–> Bukti kualitas askep

–> Bukti legal dokumentasi

–> Informasi thd perlindungan individu

–> Bukti aplikasi standar praktik keperawatan

–> Sumber informasi statistik

–> Pengurangan biaya informasi

–> Data perencanaan pelayanan di masa datang

Manfaat Dokumentasi:

Hukum, Jaminan mutu, Komunikasi, Keuangan, Pendidikan, Penelitian, Akreditasi.

Prinsip-prinsip Etik Keperawatan

Dalam melaksanakan asuhan keperawatan ada beberapa hal yang menjadi pertimbangan, yaitu:

•Justice (asas keadilan)

•Autonomy ( asas menghormati otonomi)

•Benefience (asas manfaat)

•Veracity ( asas kejujuran)

•Fidelity (asas komitmen)

Standar praktik keperawatan, mengacu pada tahapan dalam proses keperawatan, yg terdiri dari 5 standar, yaitu:

(1) Pengkajian, (2) Diagnosa keperawatan, (3) Perencanaan, (4) Implementasi, dan (5) Evaluasi.

STANDAR I: PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Perawat mengumpulkan data ttg status kesehatan klien scr sistematis, menyeluruh, akurat dan berkesinambungan.

Kriteria Proses:

1. Pengumpulan data dilakukan dg wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan mempelajari data penunjang

2. Sumber data adalah klien, keluarga atau orang terkait, tim kes., RM.

3. Data yg dikumpulkan, difokuskan untuk mengidentifikasi:

a.Status kesehatan klien saat ini

b.Status kesehatan masa lalu

c.Status fisiologis – psikologis – sosial – spiritual

d.Respon thd terapi

e.Harapan thd tingkat kesehatan optimal

f.Resiko-resiko tinggi masalah

STANDAR II: DIAGNOSA KEPERAWATAN

Perawat menganalisa data pengkajian untuk merumuskan diagnosis keperawatan

Kriteria Proses:

1.Proses diagnosis terdiri dari analisis, interpretasi data, identifikasi mslh klien dan perumusan diagnosis keperawatan

2.Komponen diagnosis keperawatan terdiri dari masalah (P), penyebab (E), dan tanda atau gejala (S) atau terdiri dari masalah dan penyebab (PE)

3.Bekerjasama dg klien, dekat dg klien, petugas kesehatan lain untuk memvalidasi diagnosis keperawatan.

4.Melakukan pengkajian ulang dan merevisi diagnosis berdasarkan data terbaru.

STANDAR III: PERENCANAAN

Perawat membuat rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah dan meningkatkan kesehatan klien.

Kriteria proses:

1.Perencanaan terdiri dari penetapan prioritas masalah, tujuam dan rencana tindakan keperawatan.

2.Bekerjasama dg klien dalam menyusun rencana tindakan keperawatan

3.Perencanaan bersifat individual sesuai dg kondisi atau kebutuhan klien

4.Mendokumentasikan rencana keperawatan.

STANDAR IV: IMPLEMENTASI

Perawat mengimplementasi tindakan yg telah diidentifikasi dalam rencana asuhan keperawatan.

Kriteria proses:

1.Bekerjasama dg klien dlm pelaksanaan tindakan keperawatan

2.Kolaborasi dg profesi kesehatan lain untuk meningkatkan status kesehatan klien.

3.Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi mslh klien

4.Melkaukan supervisi thd tenaga pelaksana keperawatan dibawah tanggung jawabnya.

5.Menjasi koordinator pelayanan & advokasi thd klien utk mencapai tujuan kes.

6.Menginformasikan kpd klien ttg status kes. & fasilitas pelayanan kes. yg ada.

7.Memberikan pddkn kpd klien & klrga ttg konsep, keterampilan asuhan diri serta membantu klien memodifikasi lingkungan yg digunakannya.

8.Mengkaji ulang & merevisi pelaksanaan tindakan keperawatan berdasarkan respon klien.

STANDAR V: EVALUASI

Perawat mengevaluasi kemajuan klienrhd tindakan dlm pencapaian tujuan dan merevisi data dasar serta perencanaan.

Kriteria Proses:

1.Menyusun perencanaan evaluasi hasil dr intevensi scr komprehensif, tepat waktu dan terus menerus.

2.Menggunakan data dasar dan respon klien dlm mengukur perkembangan ke arah pencapaian tujuan

3.Memvalidasi & menganalisis data baru dg sejawat & klien

4.Bekerjasama dg klien, klrga untuk memodifikasi rencana asuhan keperawatan

5.Mendokumentasikan hasil evaluasi dan memodifikasi perencanaan.

IMPLIKASI LEGAL DALAM DOKUMENTASI

Implikasi Hukum Dalam Dokumentasi

Aturan dalam pencatatan dokumentasi, yaitu:

1. Hendaknya dpt memahami dasar hukum dari tuntutan malpraktek yg kemungkinan melibatkan peran perawat

2. Dpt memberikan informasi kondisi pasien scr tepat, dg jalan:

a. Catat proses keperawatan yg diberikan & kebutuhan utk kep. lbh lanjut

b.Catat evaluasi sedikitnya 1x tiap giliran jaga

c. Waspadai perubahan yg didapat pd status pasien, terutama kemunduran atau hasil yg tdk diharapkan.

3. Buat catatan singkat ttg komunikasi perawat dg dokter dan intervensi perawatan yg telah dilakukan.

4. Memperhatikan fakta-fakta scr tepat dan akurat mengenai penerapan proses keperawatan.

5. Memperhatikan situasi perawatan pasien dg jalan mencatat scr rinci masalah kesehatan pasien yg kompleks.

Hal – hal yg harus diperhatikan dalam pembuatan catatan dokumentasi:

•   Legal

•   Kesalahan

•   Kelalaian

•   Malpraktik

•   Standar Perawatan

•   Kewajiban

•   Pelanggaran

•   Kelalaian Kasual

•   Ganti Rugi

•   Liabilitas

Isu Legal dan Standar Praktik

Syarat dalam penulisan dokumentasi secara legal adalah:

* Tidak boleh dihapus menggunakan tipe-x atau sejenisnya

* Bila ada kesalahan, betulkan segera

* Yang dicatat hanya fakta, catatan perawatan jgn kosong

* Tulis dg tinta yg jelas

* Bila ada instruksi yg ragu, beri catatan perlu klarifikasi

* Hindari kalimat umum

* Mulai catatan dg waktu(tgl, jam), akhiri dg tanda tangan.

Beberapa situasi yg dapat menimbulkan tuntutan hukum dalam dokumentasi keperawatan:

* Kesalahan administrasi

* Kelemahan dlm supervisi diagnosa scr adekuat dan penggunaan alat

* Kelalaian dlm mengangkat/mencek benda asing stlh operasi

* Mengakibatkan klien mengacam luka

* Pemberhentian obat oleh perawat

* Tidak memperhatikan teknik anti septik yg diharuskan

* Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yg diharuskan

4 (empat) elemen yg harus dibuktikan penuntut sebelum tuduhan dikenakan, yaitu:

* Melalaikan tugas

* Tidak memenuhi standar praktik keperawatan

* Adanya hubungan sebab akibat terjadinya cedera

* Kerugian yg aktual (hasil dari lalai)

DOKUMENTASI PENGKAJIAN

* Merupakan langkah awal dari tahapan proses keperawatan

* Bertujuan untuk mengumpulkan informasi dari Klien, membuat data dasar tentang klien, dan membuat catatan tentang respons kesehatan klien.

* Bersifat sistematis, komprehensif, akurat, terus menerus, dan berlanjut

Tujuan Dokumentasi Pengkajian, yaitu:

* Mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan respons klien terhadap masalah y dpt mempengaruhi keperawatan.

* Konsolidasi dan organisasi informasi yg didapat dari berbagai sumber tentang masalah kesehatan klien shg dapat di analisis dan diidentifikasi.

* Ukuran dalam mencapai/mendapatkan informasi

* Mengidentifikasi berbagai macam karakteristik serta kondisi klien dan respon yg akan mempengaruhi rencana keperawatan.

* Menyediakan data yg cukup pd kebenaran hasil observasi thd respon klien

* Menyediakan data dasar pemikiran pd rencana keperawatan.

Jenis Dokumentasi Pengkajian

* Pengkajian Awal / Initial Assesment

* Pengkajian kontinu / Ongoing Assesment

* Pengkajian Ulang / Reassesment

Metode Dokumentasi Pengkajian

* Gunakan format yg sistematis

* Gunakan format yg telah tersusun

* Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yg digunakan

* Masukkan pernyataan yg mendukung klien

* Catat informasi tanpa biasdan opini pribadi

* Jabarkan hasil temuan dan observasi dg jelas

* Ikuti kebijakan dan prosedur yg telah ada untuk pencatatan pengkajian

* Tulis data secara ringkas.

DOKUMENTASI DIAGNOSA KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga, atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yg aktual dan potensial

TIPE DIAGNOSA KEPERAWATAN

* Diagnosa Keperawatan Aktual

* Diagnosa Keperawatan resiko / Resiko Tinggi

* Diagnosa Keperawatan Kemungkinan

*Diagnosa Keperawatan Sejahtera

*Diagnosa Keperawatan Sindrom

METODE DOKUMENTASI DIAGNOSA KEPERAWATAN

* Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan resiko

* Catat diagnosa keperawatan resiko dan resiko tinggi ke dalam masalah atau format diagnosa keperawatan.

* Gunakan istilah diagnosa keperawatan yg dibuat dari daftar NANDA atau yg lainnya

* Mulai pernyataan diagnosa keperawatan dg mengidentifikasi informasi ttg data untuk diagnosa keperawatan

* Masukkan pernyataan diagnosa keperawatan ke dalam daftar masalah

* Hubungkan setiap diagnosa keperawatan ketika menemukan masalah perawatan

* Gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, perencanaan, implementasi, dan evaluasi.

DOKUMENTASI RENCANA KEPERAWATAN

2 ( dua) TIPE DOKUMENTASI RENCANA KEPERAWATAN, YAITU:

* Traditionally designed care plans

* Standarized care plans

KOMPONEN RENCANA KEPERAWATAN

* Diagnosa yg diprioritaskan

# Menggunakan prioritas kebutuhan dasar manusia dari MASLOW (fisiologis, rasa aman, cinta & mencintai, harga diri, aktualisasi diri)

# Atau menggunakan prioritas spt; ancaman kehidupan, ancaman kesehatan dan prioritas yg aktual didahulukan dibanding potensial.

* Tujuan

# Hasil yg ingin dicapai untuk mengatasi masalah diagnosa keperawatan.

# Merupakan sinonim dari kriteria hasil

Ciri-ciri kriteria hasil:

# Tiap KH b.d tujuan yg telaj ditetapkan

# Hasil yg ditetapkan dlm KH, memungkinkan untuk dicapai

# Tiap KH adalah pernyataan satu hal yg spesifik

# Dapat di ukur, hasilnya dapat dilihat dan di dengar

# Menggunakan kata-kata positif

*Instruksi Perawatan

Suatu bentuk tindakan yg menunjukkan perawatan dan pengobatan khusus.

DOKUMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

* Merupakan catatan tentang tindakan yg diberikan oleh perawat.

* Mencatat pelaksanaan rencana perawatan, pemenuhan kriteria hasil dari tindakan keperawatan mandiri dan tindakan kolaboratif.

2 (dua)  KOMPONEN TIPE INTERVENSI KEPERAWATAN

* Intervensi Perawatan terapeutik

** Pengobatan langsung

** Mencegah komplikasi

** Mempertahankan status kesehatan

Ex: Bersihan jalan napas tidak efektif

Intervensi terapeutik:

- Atur posisi klien untuk oksigenasi

- Ajarkan teknik batuk scr efektif

- Lakukan suction pd jalan napas

* Intervensi Surveilens

** Tidak langsung

** Setiap tindakan data harus dilihat kembali/survei data

Ex:

-Lakukan observasi tanda vital

-Lakukan pemeriksaan status neurologis

-Kumpulkan dan tes urin

-Lakukan pemantaua glukosa darah

-Lakukan pemeriksaan fisik

-Lakukan pemantauan jantung

-Lakukan pemantauan respirasi

-Lakukan pemantauan masukan dan keluaran.

DOKUMENTASI EVALUASI

* Catatan tentang indikasi kemajuan pasien thd tujuan yg dicapai

* Untuk menilai keefektifan perawatan

* Untuk mengkomunikasikan status pasien dari hasil tindakan keperawatan

TIPE DOKUMENTASI KEPERAWATAN

* Evaluasi formatif

* Evaluasi sumatif

STRATEGI DOKUMENTASI KHUSUS

Dokumentasi khusus à pencatatan ttg perubahan pd askep berdasarkan respon klien yg komprehensif pd t4 khusus, area perawatan dan populasi khusus.

Dokumentasi di Tempat Khusus

Dokumentasi di tempat khusus meliputi dokumentasi:

1.Perawatan akut

2.Perawatan jangka panjang

3.Perawatan komunitas

Dokumentasi di Area Perawatan Khusus

Dokumentasi di area perawatan khusus ini mencakup sistem dokumentasi:

1.Perawatan perioperatif

2.Perawatan gawat darurat

3.Perawatan kritis

Ad. 1. Dokumentasi di Perawatan Perioperatif

Meliputi dokumentasi preoperatif, intra operatif, dan pascaoperatif.

a.Dokumentasi perawatan perioperatif

–> Dokumentasi yang dilaksanakan pd catatan proses keperawatan sebelum operasi

–> Hal-hal yang didokumentasi adalah: pengkajian fisiologis, psikososial, pendidikan kesehatan preoperatif, lokasi operasi, tingkat respon, efek medikasi, dan tes diagnostik.

–>Tanda vital, pengkajian dan persiapan kulit, alat yang digunakan, pernyataan atau perilaku pasien, obat yang diberikan.

b.Dokumentasi Perawatan intraoperatif

–> Meliputi: Jenis prosedur operasi, waktu masuk, waktu anestesi, jenis anestesi dan insisi.

–> Catat juga restrain yang digunakan, alat pengontrol suhu dan alat pemantauan, adanya alergi, serta medikasi yang diberikan

–> Lokasi drain, kateter, balutan, total masukan dan keluaran, graft, prostesa (tipe ukuran), jaringan yang di angkat, status isolasi, dan klasifikasi luka.

–> Dokumentasi ini juga meliputi kondisi pasien ketika akan keluar dari kamar operasi, keadaan sirkulasi, keadaan insisi, nama anggota tim pebedahan dan lain-lain.

c. Dokumentasi Pascaoperatif

–> Meliputi pengkajian tentang fungsi respirasi, status kardiovaskuler, pengembalian kesadaran, memantau tanda komplikasi, responj psikososial, pengkajian lanjutan, diagnosa keperawatan.

–> Rencana keperawatan, intervensi dan evaluasi serta tindakan untuk mencegah bahaya pascaoperasi, rasa aman dan nyaman, keseimbangan cairan serta pencegahan infeksi dan tingkat aktivitas.

Ad. 2. Dokumentasi di Perawatan Gawat Darurat

* Dilaksanakan scr akurat, singkat, komprehensif.

* Menggunakan pedoman penulisan dg menentukan prioritas dokumentasi thd situasi di ruang kedaruratan.

* Mencatat aktivitas triage dan evaluasi awal, melengkapi dan mencatat survei primer dan sekunder, merumuskan dan mencatat diagnosa keperawatan, menyertakan informasi yang diperlukan dalam situasi resiko tinggi.

* Instruksi dokter tentang obat-obatan dan pengobatan lain dicatat dalam status klien.

* Dalam catatan harus dituliskan siapa penanggung jawab situasi gawat darurat.

Ad. 3. Dokumentasi di Perawatan Kritis

* Ciri kondisi kritis: memerlukan perawatan total, hemodinamikanya tidak stabil, memerlukan pemantauan yg terus menerus, restriksi intake dan out put, sakit yg berlebihan dan status neurologi yg tidak stabil.

* Tujuan dari rencana keperawatan ini ada 2 yaitu: menyelamatkan kehidupan dan mempertahankan kehidupan.

Standar komprehensif

1.Data dikumplkan secara terus menerus

2.masalah/kebutuhan yg teridentifikasi dan prioritasnya berdasarkan data yg terkumpul

3.Rencana keperawatan dirumuskan dg tepat.

4.Rencana askep diimplementasikan menurut masalah yg diprioritaskan

Standar Pendukung

1. Mendokumentasikan semua data yg diperlukan pada catatan pasien

2. Mencatat masalah yang aktual atau potensial dan menentukan prioritasnya dalam catatan pasien

3. Mencatat rencana askep di catatan pasien

4. Mendokumentasikan intervensi dlm catatan pasien

5. Mencatat hasil evaluasi dlm catatan pasien

6. Hasil askep dievaluasi secara terus menerus

DOKUMENTASI Populasi Khusus

Meliputi: dokumentasi populasi anak (pediatrik), dokumentasi populasi lansia, dokumentasi populasi perinatal dandokumentasi populasi psikiatrik.

Dokumentasi Populasi Anak

* Berfokus pada masalah pertumbuhan dan perkembangan

* Aspek biopsikososial dan spiritual anak

* Pengkajian keluarga, orang tua dan orang yg berpengaruh lainnya

* Kaji kegiatan anak bermain

Dokumentasi Populasi Lansia

* Perawatan yg diberikan di rumah sakit, di rumah dan di masyarakat.

* Dokumentasi ini meliiputi: perawatan lansia yg sehat, lansia yg perlu perawatan akut dan pasien yg perlu perawatan lama.

* Hal – hal yg pelu dicatat perubahan fisik, psikologis, masalah pasien, ringkasan medik, aktivitas keperawatan, komunikasi dg anggota keluarga atau orang yg di anggap penting.

Dokumentasi Populasi Perinatal

* Meliputi dokumentasi pd perawatan ibu, janin, bayi baru lahir dan keluarga.

* Dokumentasi perinatal meliputi dokumentasi antenatal, intranatal dan pascanatal.

* Berfokus pada pendidikan kesehatan, pencegahan cedera, dan pemulihan kesehatan.

Dokumentasi Antenatal

* Dokumentasi pd proses keperawatan masa kehamilan.

* Yang penting di catat adl riwayat kesehatan komprehensif

Dokumentasi Intranatal

* Dokumentasi proses keperawatan selama terjadinya proses kelahiran.

* Fokus pengkajian ini meliputi saat masuk rumah sakit, askep pd ibu, janin dan bayi baru lahir, pengkajian lanjutan, penkes.

Dokumentasi Pascanatal

* Dokumentasi proses keperawatan setelah terjadi proses kelahiran.

* Hal – hal yg didokumentasikan pd pascanatal adl masalah yg timbul setelah bayi baru lahir (tetanus neonatorum, gastroenteritis, hepatitis, dll).

Dokumentasi Populasi Psikiatri

* Dokumentasi populasi psikiatri mencakup kedaruratan akut, perawatan jangka panjang, rawat jalan, perawatan di rumah.

* Fokus pengkajian adl riwayat biopsikososial, spiritual, dan kultural.

* Data yg terkumpul hrs mencakup tingkat perkembangan, proses berpikir, tingkat ansietas, mekanisme pertahanan diri, tingkat harga diri, orientasi realitas, pola komunikasi keluarga, gaya hidup.