karakteristik dokumentasi keperawatan

Dokumentasi Asuhan Keperawatan

KONSEP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi keperawatan adalah suatu bukti pencatatan dan pelaporan asuhan keperawatan yang dimiliki oleh perawat yang berguna bagi kepentingan klien dan perawat, serta memudahkan dalam berkolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan.

DASAR DOKUMENTASI EFEKTIF

1. Sesegera mungkin mencatat kejadian baik berupa perubahan respon klien ataupun berupa tindakan yang telah dilaksanakan.
2. Fokuskan pencatatan pada data-data rutin yang sering diperlukan dan data-data penting yang mungkin diperlukan.
3. Pada data yang telah dicatat dengan catatan narasi (biasanya pada flowsheet), tidak perlu dicatat kembali pada lembaran dokumentasi lainnya.
4. Hitung kebutuhan waktu lamanya tindakan dan pencatatan, diskusikan dengan staf perawat yang lain dan atur jadwal pelaksanaannya sebaik mungkin.
5. Untuk formulir-formulir penting, misalnya lembaran untuk memantau tanda-tanda vital pada pasien kritis, tempatkan lembaran tersebut di dekat tempat tidur pasien. Dengan demikian perawat akan lebih mudah membaca perubahan-perubahan keadaan pasien.

KARAKTERISTIK DOKUMENTASI EFEKTIF

Adapun ciri-ciri dokumentasi efektif itu adalah sebagai berikut:

1. Sederhana. Agar dokumentasi betul-betul menjadi efektif, maka gunakanlah kata-kata sederhana, umum, mudah dibaca dan dipahami oleh perawat lainnya. Hindari penggunaan istilah-istilah yang tidak lumrah.
2. Akurat. Kemudian data harus dicatat sesegera mungkin sesaat setelah kejadian sehingga yang didokumentasikan betul-betul data yang akurat.
3. Kesabaran. Setelah mendokumentasikan data, luangkan sedikit waktu lagi untuk membaca dan meneliti kembali data yang telah ditulis, perhatikan nama pasien pada lembar dokumentasi apakah betul lembaran tempat kita menginput data adalah lembaran asuhan keperawatan pasien yang bersangkutan. Tujuannya untuk mencegah agar jangan sampai tertukar (salah tempat menuliskan data) antara pasien yang satu dengan pasien lainnya.
4. Tepat. Pastikan juga data yang didokumentasikan adalah data yang diperoleh dari pemeriksaan yang terukur, dengan mempergunakan alat yang terkalibrasi standar.
5. Jelas dan objektif. Data harus jelas dan efektif dan bukan merupakan data samaran.

MANFAAT DOKUMENTASI

Pada prinsipnya dokumentasi adalah sarana atau alat. Dokumentasi keperawatan adalah sarana atau alat yang diperlukan oleh perawat dalam rangka memberikan pelayanan asuhan keperawatan. Bahkan dokumentasi keperawatan sewaktu-waktu akan sangat diperlukan oleh perawat, misalnya ketika menghadapi proses hukum bila ada tuntutan dari klien. Selain itu, data didalam dokumentasi tersebut diperlukan untuk penelitian keperawatan. Secara ringkas disimpulkan bahwa kegunaan dokumentasi keperawatan adalah sebagai berikut:

1. Sebagai sarana berkomunikasi, berkoordinasi, dan berkolaborasi perawat-perawat atau perawat-tim kesehatan lainnya.
2. Sebagai sarana pembuktian bagi perawat dalam mekanisme pertanggunggugatan hukum.
3. Sebagai sarana pengumpul data dan memudahkan dalam menganalisis masalah keperawatan.
4. Sebagai sarana evaluasi asuhan keperawatan.
5. Sebagai sarana untuk peningkatan keilmuan keperawatan melalui proses penelitian-penelitian.
6. Sebagai sarana audit dalam bidang pelayanan keperawatan.
7. Sebagai sarana/dasar untuk menghitung besarnya jasa pelayanan seorang perawat.
8. Sebagai sarana/dasar untuk menghitung besarnya angka kredit perawat yang berguna untuk proses kenaikan jenjang karir seorang perawat.